Заявка

Спасибо

Ваша заявка успешно отправлена.

Произошла ошибка

Введите код подтверждения

Мы отправили код на номер

Срок действия кода 15 минут

Отправить код еще раз

Заявка на лечение по ОМС

Заполните поля ниже и прикрепите документ, чтобы отправить заявку

Фамилия*

Введено больше 128 символов

Фамилия введено некорректно

Фамилия обязательна для заполнения

Имя*

Введено больше 128 символов

Имя введено некорректно

Имя обязательно для заполнения

Отчество

Введено больше 128 символов

Отчество введено некорректно

Дата рождения*

Введено больше 128 символов

Дата рождения введена некорректно

Введите дату рождения

Email*

Введено больше 128 символов

Почта введена некорректно

Почта обязательна для заполнения

Телефон*

Введено больше 64 символов

Введены запрещенные символы

Номер введен некорректно

Регион*

Регион*
Алтайский край
Амурская область
Архангельская область
Астраханская область
Белгородская область
Брянская область
Владимирская область
Волгоградская область
Вологодская область
Воронежская область
Еврейская автономная область
Забайкальский край
Ивановская область
Иные территории, включая город и космодром Байконур
Иркутская область
Кабардино-Балкарская Республика
Калининградская область
Калужская область
Камчатский край
Карачаево-Черкесская Республика
Кемеровская область
Кировская область
Костромская область
Краснодарский край
Красноярский край
Курганская область
Курская область
Ленинградская область
Липецкая область
Магаданская область
Москва
Московская область
Мурманская область
Ненецкий автономный округ
Нижегородская область
Новгородская область
Новосибирская область
Омская область
Оренбургская область
Орловская область
Пензенская область
Пермский край
Приморский край
Псковская область
Республика Адыгея (Адыгея)
Республика Алтай
Республика Башкортостан
Республика Бурятия
Республика Дагестан
Республика Ингушетия
Республика Калмыкия
Республика Карелия
Республика Коми
Республика Крым
Республика Марий Эл
Республика Мордовия
Республика Саха (Якутия)
Республика Северная Осетия - Алания
Республика Татарстан (Татарстан)
Республика Тыва
Республика Хакасия
Ростовская область
Рязанская область
Самарская область
Санкт-Петербург
Саратовская область
Сахалинская область
Свердловская область
Севастополь
Смоленская область
Ставропольский край
Тамбовская область
Тверская область
Томская область
Тульская область
Тюменская область
Удмуртская Республика
Ульяновская область
Хабаровский край
Ханты-Мансийский автономный округ - Югра
Челябинская область
Чеченская Республика
Чувашская Республика - Чувашия
Чукотский автономный округ
Ямало-Ненецкий автономный округ
Ярославская область

Обязательно для заполнения

Введено больше 128 символов

Ошибка при заполнении поля

Врач

Врач
Бобров Константин Юрьевич
Боброва Ирина Васильевна
Ермолаева Ольга Сергеевна
Кожина Яна Николаевна
Макулова Мария Владимировна
Попов Роман Эдуардович
Ткачук Анна Геннадьевна
Цыпурдеева Наталия Дмитриевна
Чермянинова Ольга Валерьевна

ФИО и телефон врача, у которого наблюдаетесь (если знаете)

Введено больше 128 символов

Имя введено некорректно

Необходимо для подбора максимально эффективной тактики лечения

Причина обращения

Введено больше 1024 символов

Введены запрещенные символы

Откуда вы узнали о нашей клинике?*

Откуда вы узнали о нашей клинике?*
Реклама в Интернете
Поиск в Яндекс/Google
Социальные сети
Онлайн-форумы
Агрегаторы/отзовики
Знакомые/родственники
Наружная реклама
Радио или реклама на ТВ
Печатная продукция (буклеты и др.)
Другое

Обязательно для заполнения

Введено больше 128 символов

Ошибка при заполнении поля

Искали ли вы информацию о нас в интернете?*

Искали ли вы информацию о нас в интернете?*
Да, искал
Нет, не искал

Обязательно для заполнения

Введено больше 128 символов

Ошибка при заполнении поля

Не забудьте прикрепить выписку из медицинской документации или результаты исследований в соответствии с перечнем выше

Вы можете прикрепить к сообщению не более 15 файлов

Файлы обязательны

Не удаётся прикрепить файл.
Допустимые форматы: jpeg, jpg, doc, docx, txt, pdf, heif, tiff

Не удалось прикрепить файл. Его размер не должен превышать 25 Мб

Прикрепить документы

Подтверждаю свое согласие c политикой конфиденциальности

Подтверждаю свое согласие c обработкой персональных данных

Ошибка отправки. Попробуйте прикрепить другой файл или перезагрузить страницу

Спасибо

Ваша заявка успешно отправлена.
Оператор колл-центра перезвонит Вам для уточнения деталей и подтверждения записи на прием.
Пожалуйста, будьте готовы ответить на звонок.

Запись на прием

Спасибо

Обратный звонок

Оформить услугу в кредит

Перед оформлением заявки необходимо уточнить план лечения на очном приеме у врача

Остались вопросы?

Укажите свой номер, и мы перезвоним вам