Заявка

Заявка на лечение по ОМС

Заполните поля ниже и прикрепите документ, чтобы отправить заявку

Фамилия*

Введено больше 128 символов

Фамилия введена некорректно

Фамилия обязательна для заполнения

Имя*

Введено больше 128 символов

Имя введено некорректно

Имя обязательно для заполнения

Отчество

Введено больше 128 символов

Отчество введено некорректно

Дата рождения*

Введено больше 128 символов

Дата рождения введена некорректно

Введите дату рождения

E-mail*

Введено больше 128 символов

Почта введена некорректно

Почта обязательна для заполнения

Телефон*

Номер введен некорректно

Введено больше 64 символов

Введены запрещенные символы

Номер введен некорректно

Регион*

Алтайский край
Амурская область
Архангельская область
Астраханская область
Белгородская область
Брянская область
Владимирская область
Волгоградская область
Вологодская область
Воронежская область
Еврейская автономная область
Забайкальский край
Ивановская область
Иркутская область
Кабардино-Балкарская Республика
Калининградская область
Калужская область
Камчатский край
Карачаево-Черкесская Республика
Кемеровская область
Кировская область
Костромская область
Краснодарский край
Красноярский край
Курганская область
Курская область
Ленинградская область
Липецкая область
Магаданская область
Москва
Московская область
Мурманская область
Ненецкий автономный округ
Нижегородская область
Новгородская область
Новосибирская область
Омская область
Оренбургская область
Орловская область
Пензенская область
Пермский край
Приморский край
Псковская область
Республика Адыгея (Адыгея)
Республика Алтай
Республика Башкортостан
Республика Бурятия
Республика Дагестан
Республика Ингушетия
Республика Калмыкия
Республика Карелия
Республика Коми
Республика Крым
Республика Марий Эл
Республика Мордовия
Республика Саха (Якутия)
Республика Северная Осетия - Алания
Республика Татарстан (Татарстан)
Республика Тыва
Республика Хакасия
Ростовская область
Рязанская область
Самарская область
Санкт-Петербург
Саратовская область
Сахалинская область
Свердловская область
Севастополь
Смоленская область
Ставропольский край
Тамбовская область
Тверская область
Томская область
Тульская область
Тюменская область
Удмуртская Республика
Ульяновская область
Хабаровский край
Ханты-Мансийский автономный округ - Югра
Челябинская область
Чеченская Республика
Чувашская Республика - Чувашия
Чукотский автономный округ
Ямало-Ненецкий автономный округ
Ярославская область
Иные территории, включая город и космодром Байконур

Регион обязателен для заполнения

Подтверждаю свое согласие c политикой конфиденциальности

Подтверждаю свое согласие c обработкой персональных данных

Врач

Бобров Константин Юрьевич
Боброва Ирина Васильевна
Ермолаева Ольга Сергеевна
Кожина Яна Николаевна
Макулова Мария Владимировна
Попов Роман Эдуардович
Ткачук Анна Геннадьевна
Цыпурдеева Наталия Дмитриевна
Чермянинова Ольга Валерьевна
Шиленкова Юлия Васильевна

ФИО и телефон врача по месту жительства, если знаете

Введено больше 128 символов

Имя введено некорректно

Необходимо для подбора максимально эффективной тактики лечения

Причина обращения

Введено больше 1024 символов

Введены запрещенные символы

Откуда вы узнали о нашей клинике?*

Реклама в Интернете
Поиск в Яндекс/Google
Социальные сети
Онлайн-форумы
Агрегаторы/отзовики
Знакомые/родственники
Наружная реклама
Радио или реклама на ТВ
Печатная продукция (буклеты и др.)
Другое

Обязательно для заполнения

Искали ли вы информацию о нас в интернете?*

Нет, не искал
Да, искал

Обязательно для заполнения

Не забудьте прикрепить выписку из медицинской документации или результаты исследований в соответствии с перечнем выше

Вы можете прикрепить к сообщению не более 15 файлов

Файлы обязательны

Не удаётся прикрепить файл.
Допустимые форматы: jpg, jpeg, doc, docx, txt, heif, tiff, pdf

Не удалось прикрепить файл. Его размер не должен превышать 25 МБ

Не удалось отправить форму. Сумма размеров всех файлов не должна превышать 100 МБ

Прикрепить документы

Введите код подтверждения

Мы отправили код на номер

Срок действия кода 15 минут

Отправить код еще раз

Произошла ошибка

Произошла ошибка. Попробуйте позже.

Спасибо

Ваша заявка успешно отправлена.
Оператор колл-центра перезвонит Вам для уточнения деталей и подтверждения записи на прием.
Пожалуйста, будьте готовы ответить на звонок.

Запись на прием

Спасибо

Обратный звонок

Оформить услугу в кредит

Перед оформлением заявки необходимо уточнить план лечения на очном приеме у врача

Остались вопросы?

Укажите свой номер, и мы перезвоним вам